[샘플]

2024년도 사업장 건강(암)검진 대상자 변경(제외) 신청서

(지점이 있는 경우 지점단위로 작성)

사업장관리번호			12345678912				사업장(기관)명				건강병원
전화번호			031)123-4567				팩스번호				031)456-1234				담당자명			나건강
검진대상자명단 수령방법주1)						①우편( ) ②팩스( ) ③EDI( ) ④지사내방( )
※ 아래 지점관련사항은 검진대상자 명단 분리 제공을 위한 임의 구분으로 작성 생략 가능
지점기호				지점명
연번	성 명		주민등록번호 또는 증번호		근무구분주3)					검진종목 제외
					사무직			비사무직		구분		일반	암 전체	위암		대장암	유방암		자궁경부암
집계표(명)주2)										-
1	김건강		000000 -0000000		○					제외사유주3)				➁		➁
										개별검진일*				2024.1.5		2024.1.5
2	나건강		000000 -0000000					○		제외사유				➁
										개별검진일				2024.1.5
3	박건강		000000 -0000000					○		제외사유				➁		➁
										개별검진일				2024.1.5		2024.1.5
4	이건강		000000 -0000000					○		제외사유				➁
										개별검진일				2024.1.5
5	유건강		000000 -0000000					○		제외사유				➁			➁		➁
										개별검진일				2024.1.5			2024.1.5		2024.1.5
6	백건강		000000 -0000000					○		제외사유				➁			➁		➁
										개별검진일				2024.1.5			2024.1.5		2024.1.5
7	지건강		000000 -0000000					○		제외사유				➁			➁		➁
										개별검진일				2024.1.5			2024.1.5		2024.1.5
8	장건강		000000 -0000000					○		제외사유				➁
										개별검진일				2024.1.5
1. 해당 수령방법에 ‘○’ 표기 2. 신청서가 1쪽을 넘을 경우 2쪽 양식에 따라 추가 작성 3. 사무직과 비사무직으로 구분하여 ‘○’ 표기(근무구분만 변경된 경우 포함) (구분이 명확하지 않은 경우는 관할지방노동청 또는 지방노동사무소 자문을 받아 기재) 4. 제외사유 : ➀ 해외근무 ➁ 개별종합검진 ➂ 입원/치료 중 ➃ 퇴사 ➄ 근무구분변경(일반만 해당) ⑥ 사망 ⑦ 전년도수검(2년주기 검진항목만 해당) ⑧ 임신 ⑨ 휴직 … 그 이외 사유는 직접 기재 * 개별종합검진 사유로 제외신청 시에는 해당연도 개별검진일 반드시 기재
위와 같이 신고합니다. 2024년 2 월 28 일 신청인(사업주 또는 기관장) 나대표 (나대표)

군포지사 건강관리팀 (T.031-428-7160 / F.031-229-0615)

<2쪽>[샘플]

2024년도 사업장 건강(암)검진 대상자 변경(제외) 신청서

사업장관리번호		12345678912		사업장(기관)명			건강병원
전체 2 쪽 중 2 쪽
연번	성 명	주민등록번호 또는 증번호	근무구분주3)			검진종목 제외
			사무직		비사무직	구분		일반	암 전체	위암	대장암	유방암	자궁경부암
9	나행복	000000 -0000000			○	제외사유주4)				➁	➁
						개별검진일*				2024.1.5	2024.1.5
10	김행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁
						개별검진일				2024.1.5
11	박행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁	➁
						개별검진일				2024.1.5	2024.1.5
12	장행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁
						개별검진일				2024.1.5
13	이행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁		➁	➁
						개별검진일				2024.1.5		2024.1.5	2024.1.5
14	우행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁		➁	➁
						개별검진일				2024.1.5		2024.1.5	2024.1.5
15	유행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁	➁	➁	➁
						개별검진일				2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5
16	서행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁	➁
						개별검진일				2024.1.5	2024.1.5
17	지행복	000000 -0000000	○			제외사유					➁
						개별검진일				2024.1.5	2024.1.5
18	권행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁
						개별검진일				2024.1.5
19	강행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁
						개별검진일				2024.1.5
20	조행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁	➁	➁	➁
						개별검진일				2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5
21	임행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁	➁	➁	➁
						개별검진일				2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5
22	안행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁	➁	➁	➁
						개별검진일				2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5
23	피행복	000000 -0000000	○			제외사유				➁
						개별검진일				2024.1.5
24	백행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁
						개별검진일				2024.1.5
25	오행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁	➁	➁	➁
						개별검진일				2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5
26	홍행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁	➁	➁	➁
						개별검진일				2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5	2024.1.5
27	주행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁
						개별검진일				2024.1.5
28	허행복	000000 -0000000			○	제외사유				➁
						개별검진일				2024.1.5