공  적  조  서

(1)성  명

(한 자)

(2)생년월일

-

(3)군번

(군인의 경우)

기

재

금

지

(4)국적

(외국인의 경우)

(5)주 소

(6)직 업

(7)소 속

(8)직 급

(9)직  위

(10)대외직명*

(11)근무기간

(12)공적분야

(13)공적요지(50자 내외)

(14) 추천훈격

(15) 추천순위

조        사        자

(16)소    속

(17)직  위

(18)직    급

(19)성  명

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2024 년   월   일

추 천 관             (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주  요  학  력   및   경  력

(19)년 월 일

(20)  이     력

(21)년 월 일

(22)  이     력

10.03~14.12

02.02~05.01

08.05 ~현재

15.01~현재

과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)

(23)년 월 일

(24)  내     용

(25)년 월 일

(26)  내     용

(27) 공  적  사  항

신 상 명 세 서

현   주   소

성        명

(한글)                   (한자)

생 년 월 일

성       별

기 업 체 명

업       종

주 생 산 품

기업체 주소

종 원 업 수

직      위

입사 연월일

연  락  처

(근무처)                 (자  택)

근 무 년 수

과거포상관계

주 요 경 력

사업자 등록번호

법인번호

산재보험 가입번호

(사업장 등록번호)

토건면허번호

비        고

2024.    .      .

상기와 같이 틀림없음을 확인함.

소  속 :

직  위 :

성  명 :

【 서식 4 】

현 지 조 사 확 인 서

□ 인적사항

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 직    업 :

○ 주    소 :

□ 현지조사 확인내용

○ 성    품 :

○ 지역여론(公私生活 등) :

○ 공적사항(내용과 일치여부) :

2024년   월    일

소  속 :

직  급 :

성  명 :

【서식7 : 시장표창에 대한 동의서]

시장표창에 대한 동의서

□ 표창 후보자

성  명

직위(급)

소속(주소)

연락처

<개인정보 제공 동의>

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집⋅이용 목적)

- 공적조서 작성, 공적사실 확인, 포상대장 관리, 시장표창계획상 추천제한 사유 해당여부 확인 등 표창 추천 및 기록에 관한 사항

2. (수집하려는 개인정보의 항목)

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 직업, 소속, 직위 및 직급, 공적요지, 공적내용, 주요학력 및 경력, 과거 표창기록, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우)

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간)

- 포상대장에 기록되는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 소속 또는 주소, 직위 또는 직급)는 영구 보유

- 부서별 표창추천서류에 기록되는 개인정보는 5년간 처리 및 보유

개인정보 제공에 동의합니다.       ▣ 동의함     □ 동의하지 않음

<추천제한사유 해당여부>

시장표창 계획 등에 따라 표창대상자의 추천제한 사유(지방세 체납 및 범죄경력 등) 여부를 확인하고 있으며, 제한사유가 있을 경우 표창 추천이 제한될 수 있습니다.

추천제한사유에 대하여 설명을 들었으며, 해당사항이 없습니다   ▣ 예  □ 아니오

위 본인은 표창과 관련하여 민원이 야기되거나, 추천제한사유에 해당하는 것으로 확인되어 시장표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024. 2.   .

성명

군포시장 귀하

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