【서식7 : 시장표창에 대한 동의서]

시장표창에 대한 동의서

□ 표창 후보자

성  명

직위(급)

소속(주소)

연락처

<개인정보 제공 동의>

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집⋅이용 목적)

- 공적조서 작성, 공적사실 확인, 포상대장 관리, 시장표창계획상 추천제한 사유 해당여부 확인 등 표창 추천 및 기록에 관한 사항

2. (수집하려는 개인정보의 항목)

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 직업, 소속, 직위 및 직급, 공적요지, 공적내용, 주요학력 및 경력, 과거 표창기록, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우)

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간)

- 포상대장에 기록되는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 소속 또는 주소, 직위 또는 직급)는 영구 보유

- 부서별 표창추천서류에 기록되는 개인정보는 5년간 처리 및 보유

개인정보 제공에 동의합니다.       ▣ 동의함     □ 동의하지 않음

<추천제한사유 해당여부>

시장표창 계획 등에 따라 표창대상자의 추천제한 사유(지방세 체납 및 범죄경력 등) 여부를 확인하고 있으며, 제한사유가 있을 경우 표창 추천이 제한될 수 있습니다.

추천제한사유에 대하여 설명을 들었으며, 해당사항이 없습니다   ▣ 예  □ 아니오

위 본인은 표창과 관련하여 민원이 야기되거나, 추천제한사유에 해당하는 것으로 확인되어 시장표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023.   .   .

성명             (서명)

군포시장 귀하

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서명 必